Parece que el SARS CoV-2 ha dividido al mundo en dos. El debate político ha sobrepasado las diferencias ideologías de izquierda o derecha, para centrarse, inquietantemente, en subestimar o no la agresividad, letalidad y mortalidad del nuevo coronavirus. En este sentido el presidente de Brasil, Jair Bolsonaro, declaró al principio de la pandemia que se trataba de una “gripecita” y admitió “que tendrían que morir algunos”, pero que el país no cerraría su actividad económica.
Al día que se publica esta entrevista y a cuatro meses de las advertencias globales sobre la expansión de la pandemia, Brasil, que reportó su primer caso el 25 de febrero, lleva la delantera, esta vez no en el campo de fútbol, sino en el número de contagios (391.222 mil) y fallecidos (24, 600) en Latinoamérica, y es el segundo en el mundo (detrás de los Estados Unidos). A pesar de estas cifras, el presidente brasileño no se ha retractado ni un milímetro de su posición inicial: la economía del país no puede pararse. Sin embargo, ya se da por segura una recesión superior al 5% para el 2020.
Con un sistema de salud referente e inclusivo en el panorama mundial, el denominado Sistema Único de Salud Pública (SUS), que fue instaurado en 1988 y es considerado una conquista de la democracia, este país latinoamericano se encuentra sin test masivos, sin equipo de protección individual (EPI) para el personal sanitario de la atención primaria y colapsado el acceso a las camas hospitalarias (CTI). Brasil vive hoy los cuatros golpes: crisis sanitaria, económica, social y política; como consecuencia de ello, las protestas retoman las calles, la violencia baila a sus anchas y la curva de contagios y muertes por Covid-19 sigue en ascenso, mientras el país emprende el camino de la desaceleración de un aislamiento cuya aplicación brilla por la desobediencia ciudadana.
Para entender este complejo contexto, hablamos con la defensora del Sistema Único de Salud Pública de Brasil Ligia Bahia, quien es médico, profesora del Instituto de Estudios de Salud Colectiva (IESC/UFRJ) y miembro de la Comisión de Política, Planificación y Gestión de la Salud en la Asociación Brasileña de Salud Colectiva (Abrasco).
Pregunta ¿Qué pensó la primera vez que escuchó hablar del Covid-19 como una epidemia que sucedía en China?
Respuesta. Pensé que no llegaría a ser un problema tan grande como es hoy día, que sería algo similar al MERS, un tipo de coronavirus con una diseminación más localizada, de igual forma que sería un problema grave de salud pública, pero no que tendría la dimensión que tiene ahora.
P. ¿Dónde estaba cuando se cerraron las fronteras internacionales y qué sintió?
R. Estaba trabajando (Abrasco). En ese momento fue cuando sentí que sí era un problema muy, pero muy grave, con una diseminación veloz y que ni el mundo ni Brasil estaríamos preparados. Fue una sensación muy mala. Nosotros hemos avanzado y actuado bien con el VIH (SIDA) y otros tipos de epidemias como la de la Influenza, pero el Sars-Cov2 es una novedad.
P. ¿Cuáles son los principales errores que se han cometido para llevar a Brasil al estado actual, encabezando el mayor número de contagios y muertes en el mundo, después de Estados Unidos, y con el sistema de salud colapsado?
R. El principal error fue que tuvimos cuatros meses sin actuar desde que recibimos la notificación de la pandemia y no nos dimos cuenta de la magnitud del problema. Tuvimos tiempo para prepararnos frente al coronavirus, pero no lo hicimos. Perdimos el tiempo con la tremenda crisis política que se vive en Brasil. El presidente de la República de Brasil, Jair Bolsonaro, dijo, y sigue diciendo, que el Covid-19 es una gripe y que no es un problema importante.
P. Además de esa mala respuesta del Gobierno Federal, ¿qué otros dos puntos podría señalar como errores?
R. Otro error es que el Gobierno no puso recursos materiales ni económicos para la ampliación de las redes de salud, por lo que no tenemos cómo atender a las personas positivas, y sobre todo los que necesitan cuidado de las unidades intensivas (UCI). Mientras que el principal problema es que no hemos hecho correctamente el aislamiento ya que hay mucha desobediencia ante el estado de cuarentena; esto es, muchas personas en la calle y mucha gente que va a su trabajo. La gente incluso está en la calle practicando algunos deportes, jugando al fútbol, lo que constituye un grave problema. Podemos decir que Brasil no tuvo respuestas para la magnitud y letalidad de la pandemia.
P. Los gobernadores y alcaldes han tomado las principales medidas de aislamiento, mientras que la coordinación federal estaba ausente. De los 27 gobernadores, algunos también han cambiado de posición. ¿En qué puede desencadenar esto en un futuro político próximo post pandemia?
R. Ese es el panorama que vivimos en el ámbito político ahora mismo en Brasil, en el que el Gobierno Federal va hacia una dirección y los gobernadores hacia otra. Evidentemente esto no es así con todos los gobernadores, ya que hay unos más radicales y otros más próximos al presidente Bolsonaro. Esta crisis política es una especie de pandemia de la pandemia. Hay mucha divergencia entre los políticos y sí que hay diferencias marcadas de provincias que sobrellevan mejor que otras el manejo de la crisis sanitaria causada por el coronavirus, pero éstas son la minoría.
P. ¿Y esos estados o provincias que están controlando mejor la crisis provocada por la pandemia, son próximos o no a las políticas que marca el Gobierno Federal para combatir el Covid-19?
R. Son más independientes de Bolsonario y más apartados de sus políticas. Son los estados que sí adoptaron, desde el principio. el confinamiento total. Estamos en esa particular crisis, que consiste en la crisis política yuxtapuesta a la crisis sanitaria.
P. Aunque no cuenta con fondos suficientes y tiene problemas crónicos de gestión, Brasil tiene uno de los sistemas de salud más exitosos del mundo, y el mejor de la región comparado con el resto de América Latina, ¿qué ha fallado? ¿Cómo responder a una pandemia en un país como Brasil, que exige camas de cuidados intensivos y la ampliación de la atención básica, en más de seis mil municipios y 27 estados sin nuevos recursos?
R. Nosotros tenemos un Sistema Único de la Salud (SUS) que es un sistema universal, y una importante conquista de cuando salimos de la dictadura militar; pero ahora mismo el SUS está muy frágil porque el sector privado de la salud de Brasil ha crecido muchísimo. Para ponerte un ejemplo, la mayoría de las camas de CTI (camas hospitalarias) son privadas, no son públicas. Entonces, tenemos un Sistema Único de Salud sin capacidad de respuesta adecuada ante una pandemia como esta.
Otro hándicap es que el personal de salud además está muy desmotivado, entre otras cosas porque no son bien pagados; lo que refleja que hay un problema grave en lo interior del sistema de salud que tenemos. Los recursos han sido recortados durante los últimos años, e incluso la atención básica se ha visto afectada. Por ejemplo, el Gobierno Federal ha prometido 26 billones de reales para combatir la pandemia, pero hasta el momento, a cuatro meses de estar lidiando con esta crisis sanitaria, sólo ha aportado cinco billones.
P. Precisamente su organización lidera la campaña “Cama para todos” y “Vidas iguales”, como propuestas para luchar contra la crisis sanitaria en su país provocada por el Covid- 19. ¿Nos explica un poco sobre esta estrategia?
R. En febrero propusimos prepararnos para poder dar respuesta ante una crisis como la que vivimos actualmente. Sabíamos el problema de que las camas están en manos del sector privado y de la carencia de éstas en lo que se refiere al sector público. Así que la propuesta era la creación de una cola única, que en portugués sería fila única que, a su vez, se trata de hacer un uso conjunto de los recursos públicos y privados, de manera que los casos graves tuviesen acceso a instalaciones con una condición adecuada para su tratamiento. En definitiva, la idea sería asegurar el derecho de acceso y uso de recursos, principalmente de cuidados intensivos, para toda la gente. Fue una proposición bastante debatida, pero se rechazó.
P. Usted pone como ejemplo el caso español como intervención del Estado en el sector privado para conseguir más camas en uno de sus artículos de opinión, pero en España no llegamos a tener que intervenir el sector privado de salud porque de inmediato, desde que se declaró el Estado de Alarma, éste ofreció sus recursos de camas y espacios a disposición del país.
R. Pues aquí pasa lo contrario. El sector privado de salud no contesta a nuestras propuestas y nos llama ideólogos, izquierdistas… y no, la proposición no es ideológica ni de izquierda. Es una propuesta teórica y técnica, basada fundamentalmente en la ley. La ley brasileña prevé los usos compartidos de los recursos. El sector privado se mostró ofendido con nuestra propuesta.
P. Parece que la pandemia ha recuperado el debate sobre el poder que ha perdido el Estado en las últimas décadas frente al sector empresarial.
R. Aquí el sector privado ha intentado salir airoso haciendo donaciones, aportando recursos muy pequeños y con una fuerte campaña de comunicación donde se muestran, supuestamente, muy preocupados y solidarios. Al final queda la imagen de un sector privado salvador donde el Estado no aparece. Entonces te preguntas, qué va a pasar con la vacuna si se consigue o con la gestión de los test masivos si el Estado no está.
P. En un país como Brasil, ¿qué papel debe desempeñar la red privada en el tema de la seguridad del paciente y del profesional?
R. Creo que podría ser una complementación y que sí que pueden coexistir, pero el tema hoy día en Brasil es que la red privada de salud quiere ocupar el lugar del Estado, y ahí tenemos los resultados dramáticos de ello; esto es, que estamos en medio de una pandemia con unos resultados pésimos, donde nosotros ya superaremos a los Estados Unidos en número de muertes. Tenemos un personal sanitario muy preparado, universidades, hospitales, un Sistema Único de Salud Pública, por lo que deberíamos tener un resultado mejor a estas alturas.
P. Me parece que en los Estados Unidos se universalizó el sistema de salud dentro del estado de alerta pandémico.
P. Sí, sí, incluso se hizo en contra de las aseguradoras privadas. Aquí no, aquí no pasa nada, aquí manda las aseguradoras privadas del sector salud.
P. ¿Qué opina del aislamiento vertical que propuso el presidente Jair Bolsonaro para controlar la expansión de la pandemia?
R. Es una tontería porque no hay ningún fundamento técnico-científico para el aislamiento vertical. El presidente pretende que los viejos puedan aislarse en casa, y si se mueren, no pasa nada, como él mismo señaló. El virus no elige población, o sea que puede contagiar tanto a personas de avanzada edad como a jóvenes. Se ha demostrado que también muchos jóvenes están muriendo. Lo que pasa es que esa tontería (el aislamiento vertical) sí encaja en su propuesta económica, ya que hay una presión intensa en Brasil por un sector más afín con Bolsonaro, que quiere la reapertura de la actividad económica, como si esa fuera una solución para la economía y que en realidad no lo es. La economía brasileña estaba mal desde antes de la pandemia y no se recuperará con 100 mil muertes.
P. ¿Y qué pasa respecto a la respuesta a otras enfermedades, como el dengue y el sarampión, problemas reales y anteriores con la sobrecarga que existe actualmente en el Sistema de Salud Único (SUS)?
R. Es posible que suceda una interacción de Covid-19 con dengue, Covid-19 con Chikungunya, Covid-19 con Zika, o Covid-19 con Influenza. Estamos intentando pesquisar sobre estas interacciones, pero no tenemos datos concretos aún y tenemos mucho miedo porque la segunda ola del Covid-19 puede ser peor. Pueda suceder que se comporte como el dengue, que si te da dos veces, la segunda es peor que la primera, ya que la reacción inmunológica es peor. Con el dengue si padeces la enfermedad una segunda vez la reacción es de mucha más gravedad. Realmente no sabemos cómo se comportará el Covid-19 en una segunda oleada, pero con otros virus, incluso con sarampión en los niños y en los viejos, es un grave problema. Pienso que hay enfermedades que ahora mismo, independientemente de la pandemia, están fuera de control en Brasil, como es el dengue.
P. La pandemia ha tocado fuerte en los pueblos indígenas de la Amazona, así como en Brasilia. Quizás se deba a la falta de asistencia médica en las zonas más alejadas, un problema en que usted tanto ha insistido en solucionar, implantando un sistema parecido al canadiense en la campaña Mais Médicos (Más Médicos).
R. Esta propuesta fue en su momento también totalmente rechazada. El Gobierno actual está totalmente opuesto al proyecto “Mais Medicos”. Tenemos muchos pueblos aislados, los indígenas, los negros en los quilombos, que son los afrodescendientes que están aislados y tenemos personas que viven en las calles. Todas estas son poblaciones muy vulnerables para el coronavirus, y lo que sucede es que sin médicos no tenemos diagnósticos. Las personas de estas poblaciones están muriendo y no sabemos de qué han muerto.
P. ¿Cómo ha sido el abastecimiento del equipo de protección profesional del Sistema Único de Salud (SUS) de su país? ¿Cuáles son las estadísticas de sanitarios infectados y fallecidos en la actualidad?
R. No hay. No tenemos estadísticas todavía sobre el personal sanitario contagiado ni de los fallecidos, pero las tendremos. Hace un momento estaba revisando un mensaje por WhatsApp de un médico de una favela de Río de Janeiro, la favela de Maré (Complexo da Maré), donde el sanitario se queja de que la unidad de atención primaria no tiene equipo de protección. Ese médico me comentaba que en esa favela están enfrentadas dos facciones de narcotraficantes, por lo que las personas de un lado no pueden atravesar para el otro lado, y si está contagiada tiene que ser atendida en una determinada unidad de salud donde no hay equipamiento de protección individual (EPI). El personal de salud está desesperado porque sabe lo que está pasando con la gente, pero no tiene cómo prestarle servicios médicos. Es una irresponsabilidad por parte de las autoridades, tanto del Gobierno Federal como de los alcaldes, que han gestionado el EPI de manera muy criminosa. Hay mucho personal de salud joven contagiado y muriendo.
P. Con la expansión que puede alcanzar la pandemia, se habla en su país de las admisiones domésticas y el uso de la estructura ambulatoria, así como los equipos de Salud Familiar (salud primaria). Para estos profesionales y las estructuras de atención básica, ¿cuáles deberían ser las directrices?
R. Es precisamente ese personal que no tiene el Equipo de Protección Individual (EPI). El personal de la atención básica podría estar mucho más activo frente a la lucha contra el coronavirus, pero a falta del EPI, no pueden.
P. ¿Qué riesgos corre su país con la anunciada desaceleración del aislamiento?
R. Es una tragedia porque si estamos como el primer país, después de Estados Unidos, en la curva más alta en contagio y muertes sin cumplir el confinamiento adecuadamente, pues imagínate lo que pasará si en estos momentos la economía, los comercios y los colegios abren… tendremos un mayor número de contagios y el sistema colapsará…
P. El 2019 Brasil estaba abocado a múltiples recortes en la Sanidad Pública, lo que suscitó muchas protestas por los ciudadanos. ¿Cree que después de esta experiencia pandémica se revertirán los recortes? ¿El Covid-19 arrojó luz sobre la necesidad de invertir en la ciencia?
R. Más bien, creo que habrá mayores recortes para los sueldos de los funcionarios públicos y en el presupuesto de las áreas sociales, cultura, ciencia y tecnología. En estos momentos, lo que deberíamos hacer es expandir el gasto público, pero lo que sucede es que éste está retraído; entonces, cómo hacer para que la salud, la educación y las áreas de la asistencia social mejoren. Tenemos problemas sociales, económicos, de salud y políticos, pero, para mí, el principal es el político, ya que sólo tienes que ver que tenemos un sistema de la salud dirigido por un militar, que no sabe nada de salud, no tiene ni idea qué es una pandemia, qué es Covid-19, qué es dengue… no tiene la menor idea; pero además, tampoco quiere saber. Están obcecados con la cloroquina, y, mientras más aumentan los casos, hablan más de cloroquina.
P. Precisamente, el Gobierno ha tenido tres diferentes asesores de la pandemia desde que empezó el estado de alarma mundial.
P. Creo que porque necesita un ministro que no hable, que es lo que hace el actual ministro de salud, no habla. El que habla, incluso de los medicamentos que hay que usar para combatir la pandemia, es Bolsonario; él es el gran curandero que detendrá la pandemia tan sólo con las manos y con la cloroquina.
P. ¿Cómo califica la actuación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)?
R. Tuvo errores, porque primero señaló que los países eran autónomos de actuar de manera independiente ante el avance del virus y eso es un error porque la pandemia es un problema mundial, global, por eso se llama pandemia, donde las fronteras juegan un rol importante. Te doy un ejemplo: Colombia está muy preocupada porque tiene una ciudad que colinda con Brasil y allí están aumentando los casos positivos y hasta ahora Colombia ha tenido mejor control sobre la expansión del virus. El virus no reconoce las fronteras, las atraviesa.
El segundo error fue negar la necesidad del uso de las mascarillas, un error muy importante, que debería exigir responsabilidades judiciales porque hubiéramos podido evitar muchas muertes. La OMS hoy día está hiper-politizada y no tiene el debido coraje para enfrentar a los Estados Unidos. Se mueve con mucho menos intensidad de lo que sería necesario en la pandemia. Hace muchos movimientos que son ambiguos.
P. Para lo que le ha servido, tomando en cuenta que Donald Trump le acaba de retirar los fondos en medio de la crisis.
R. Aún así, para América Latina sigue siendo un organismo importante y relevante, y siempre estamos haciendo referencia de lo que recomienda. Para un país como Brasil, sirve su autoridad. Creo que debería tener un papel mucho más destacado, y mucho más intenso.
P. Precisamente la OMS señaló recientemente que el Covid-19 puede convertirse en una enfermedad endémica y no irse nunca como el sarampión o el HIV.
R. Creo que no. Tendríamos que seguir buscando una vacuna hasta encontrar la inmunidad absoluta porque esta es una enfermedad muy dura y muy grave, que involucra múltiples órganos, según las últimas informaciones que nos han llegado. Al principio pensábamos que sólo afectaba a los pulmones, pero ya hoy sabemos que afecta el corazón, el cerebro, y el sistema sanguíneo, y que no es solamente una neumonía como se pensaba. Esperemos que no se convierta en una enfermedad endémica, como el dengue, porque el dengue es un grave problema que también tenemos y que no podemos descuidar por esto.
P. ¿Cree que el SARS CoV-2 pueda seguir el mismo patrón que el HIV, que es un virus bastante complejo y que nos ha tomado mucho tiempo en manejar?
R. HIV es muy complejo, estas en lo cierto, pero creo que el SARS CoV-2 es menos complejo que el virus del HIV y que es posible tener una vacuna mucho más fácil, relativamente. Para los virus que tienen que ver con la influenza es mucho más fácil encontrar la cura.
P. Y a la hora de encontrar una vacuna, ¿apuesta por su obligatoriedad en la ciudadanía?
R. Sí, claro, para toda la población mundial. El problema será la patente, cómo haremos con el tema de la propiedad intelectual para nosotros que no somos los productores de la vacuna.
P. Con uno de los sistemas de salud pública mejor de la región, ¿cómo se están aplicando los test para detectar el Covid-19? Chile, por ejemplo, lo está llevando a cabo masivamente.
R. Nosotros somos el país que menos test está haciendo, testamos solamente los enfermos que están acabados.
P. ¿Cómo funciona entonces el sistema de registro de muertes y contagio por Covid-19?, ya que, según las estadísticas, ocupan el primer lugar del mundo después de USA.
R. Las notificaciones de las muertes están retrasadas y sobre notificadas. De los casos que se notifican algunos son testados y otros no… son diagnósticos clínicos… son sospecha de Covid-19. Realmente en Brasil no hay test. La clase media, media alta, compra test para hacerse la prueba, pero ni siquiera sabemos si tienen validez, porque no sabemos de dónde se importaron esos tests.
R. Ahora que usted habla de que la clase media es la única que puede acceder a las pruebas, porque puede pagarlos, en América Latina se le llama al Covid-19 “la enfermedad de la clase media, importada”. Cree que por este posicionamiento de la enfermedad es que hay tanta desobediencia contra confinamiento por la clase más empobrecida.
R. En el caso de Brasil, creo que la gente está acostumbrada a convivir y a estar muy próxima a la violencia, a la violencia por la policía, por el narcotráfico y por la delincuencia. En este contexto, esta es una enfermedad que es considerada como un patógeno natural que es menos peligroso… como un mal menor, para estas personas que están acostumbrada a ver la muerte y la violencia como algo cotidiano. Mira, ayer mismo la policía entró a una casa porque escuchó ruidos que les parecieron sospechosos, y entraron y mataron a todos, y en realidad era un niño que estaba jugando con sus amigos, brincando. La muerte, la violencia, aquí es algo muy cotidiano.
Otro punto a tener en cuenta es que la calle se convierte, dentro de este panorama de violencia y pobreza, en el lugar de sobrevivencia, de distracción y de trabajo. La estrategia de sobrevivencia y la economía sumergida está en la calle. Hay que sumar a esta desobediencia, que la gente está influenciada por la campaña de Bolsonario, quien todavía dice que es una “gripecita” y que no pasa nada.
P. ¿Cómo científica, ¿qué es lo que más le ha impresionado de este virus?
R. La capacidad de diseminación y gravedad del virus. Es muy sorprendente cómo el virus asume otras formas en tu cuerpo y de manera muy agresiva. También me ha impactado la diversidad de cómo afecta y cómo se comporta en diferentes organismos. Hay personas que son asintomáticas, que son positivas y no les pasa nada independientemente que sean jóvenes o de avanzada edad; así como hay gente joven, sin patologías anteriores, que muere. Es como si fueran virus distintos y no lo es. Es sorprendente como un agente biológico parece que son dos.
P. Parece hasta una pesada broma de la naturaleza para obligarnos a repensarnos como raza humana.
R. Sí, necesitamos pensar y tener respeto por la naturaleza. Yo soy una mujer de 64 años y esta experiencia me ha hecho mucho más humilde.
