El esquema de inmunización contra el sarampión se inicia en Argentina, como en la mayoría de los países, a los doce meses, con la vacuna triple viral (sarampión, rubéola, parotiditis). Pero a partir del pasado lunes 6 de agosto, lactantes de 6 a 11 meses de la ciudad de Buenos Aires y de nueve municipios cercanos (Avellaneda, Almirante Brown, Berazategui, Esteban Echeverría, Ezeiza, Florencio Varela, Lanús, Lomas de Zamora y Quilmes), están recibiendo una dosis de la vacuna.
Esta acción se decidió tras la reciente identificación de 5 casos (4 en lactantes y 1 en una madre) con signos y síntomas compatibles a sarampión (fiebre, exantema, tos y conjuntivitis), confirmados por serología (IgM positiva en suero), y que en la detección de genoma viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) mostraron el mismo genotipo y linaje del virus que actualmente circula en Venezuela y Brasil: D8, Hulu Langat.
«El criterio por el que se decidió llevar a cabo esta acción fue muy drástico y a la vez sencillo. El virus empezó a circular, tenemos casos en un grupo que habitualmente no vacunamos, es muy contagioso, ampliemos la estrategia», resumió para Medscape en Español la Dra. Angela Gentile, presidenta de la Comisión Nacional de Certificación para la Eliminación de Sarampión, Rubéola y Rubéola Congénita (Argentina), y jefa, del Departamento de Epidemiología, en el Hospital de Niños «Dr. Ricardo Gutiérrez», en Buenos Aires, Argentina.
«Nosotros ya usamos esta estrategia y nos dio muy buen resultado. En el año 2010 tuvimos 17 casos de sarampión por un virus que vino al país tras el mundial de Sudáfrica, donde había un brote, y al segundo caso bajamos la edad de vacunación al grupo de 6 a 11 meses, en la ciudad y en la provincia de Buenos Aires. La estrategia fue muy exitosa, logramos evitar una epidemia».
Argentina, que no tiene casos endémicos desde el año 2000, no cambió su esquema de vacunación obligatorio, sino que ofrece una dosis adicional gratuita cuyo objetivo puntual consiste en cortar la cadena de transmisión del virus en el grupo etario que ha mostrado mayor susceptibilidad: Lactantes entre 6 a 11 meses. El virus del sarampión es muy contagioso, se propaga por tos y estornudos, contacto personal íntimo o secreciones nasales o faríngeas; en el aire o sobre superficies infectadas sigue siendo activo y contagioso durante periodos de hasta 2 horas. Además, puede ser transmitido por un individuo infectado desde 4 días antes, hasta 4 días después de la aparición del exantema.
El grupo elegido para la acción es especialmente vulnerable, porque los niños ya han perdido los anticuerpos maternos protectores y todavía no recibieron la vacuna prevista en el calendario. La razón de no vacunarlos en condiciones de no circulación del virus no se debe a un aumento de riesgo, sino al hecho de que en este grupo la inmunización es menos eficiente. La seroconversión, bloqueada por los anticuerpos maternos, es de apenas 50% (IC 95%: 29% ‐ 71%) a los 4 meses de edad, ascendiendo paulatinamente a 67% (IC 95%: 51% ‐ 81%) a los 5 meses, llegando a 76% (IC 95%: 71% ‐ 82%) a los 6 meses, 72% a los 7 meses, y 85% (69% ‐ 97%) a los 8 y 9 meses. Asimismo, cuando la vacunación es antes de los 9 meses, se esfuma más rápido.
En la mayoría de los países la primera dosis se administra a los 12 meses de edad, y aún mantiene aproximadamente 5% de fallos. La estrategia de dos dosis (en Argentina la segunda se ofrece al inicio de la edad escolar) genera respuesta en este porcentaje inicial de no respondedores, alcanzándose 99%, y permitiendo inmunidad de rebaño.
Los pediatras argentinos están recibiendo consultas para esta dosis extra por parte de las familias (ver preguntas frecuentes al final de la nota). Por ejemplo, hay niños que están por cumplir el año y que en pocos meses van a recibir esta dosis de vacuna extra, posteriormente la dosis a los 12 meses correspondiente al Calendario Nacional de Vacunación, y finalmente la dosis de la campaña de seguimiento (que se hará en octubre y noviembre para niños de 13 meses a 4 años, 11 meses y 29 días para fallas primarias o secundarias).
«El principal desafío es llegar a un grupo en un punto en el que se terminan las vacunas del primer semestre, que son muchas. No están acostumbrados a recibir la triple viral en ese momento. Pero si esto es una debilidad, la fortaleza radica en que el primer año de vida es un periodo de controles frecuentes y los pediatras la apoyan; estaban muy inquietos con esos casos, y Argentina es provacunación», destaca la Dra. Gentile.
Esta estrategia ampliada no tiene fecha de finalización, es una determinación dinámica que dependerá de los datos que ofrezca la vigilancia epidemiológica y que se complete el periodo máximo de incubación de los casos que se detecten.
«No creo que se extienda al resto del país, porque tenemos cobertura de 91%», prevé la Dra. Gentile.
Otros países en la región
Brasil, que este año registra cinco muertes confirmadas (una de un lactante de siete meses), ofrece la vacuna a niños a partir de los 6 meses únicamente en los estados que registran el brote, Roraima y Amazonas (donde hay 1069 casos confirmados, y 5169 en investigación). En el estado de Amazonas la tasa de incidencia acumulada en el grupo < 1 año es de 306,2 por 100.000 habitantes, muy superior al grupo de 1 y 4 años, que es de 61,7 por 100.000 habitantes. En Roraima, la tasa en el grupo < 1 año es de 505,1 por 100.000 habitantes, seguido por el grupo entre 1 y 4 años, con una tasa de 141,8 por 100.000 habitantes. El país, que en 2016 recibió el certificado de eliminación de circulación del virus, no ofrece dosis extra a los menores de un año en otras regiones en las que fueron identificados casos aislados y relacionados a importación: Río de Janeiro (14 casos), Río Grande del Sur (13 casos), Pará (2 casos), San Pablo (1caso), Rondonia (1 caso). El pasado jueves 9 de agosto fue confirmado el primer caso en el estado de Acre, en un lactante de 9 meses. Hasta el 31 de agosto, Brasil tendrá una campaña para vacunar niños mayores de 1 año. La cobertura nacional es baja: 85,2% en la primera dosis, 69,9% en la segunda.
México (que desde 1996 no tiene transmisión autóctona y este año tuvo 4 casos) y Colombia (26 casos; 17 importados de Venezuela, 7 de transmisión secundaria en personas procedentes de Venezuela y residentes en Colombia hace más de 4 meses y 2 casos están relacionados a importación) tampoco ofrecen inmunización contra el sarampión a menores de un año, aunque las autoridades sanitarias entraron en alerta el pasado marzo. En Colombia y México hasta el momento se mantiene el esquema de vacunación con triple viral al año de edad.
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La expansión iniciada en Venezuela, donde se concentra 65% de los casos (1613 casos), podría hacer que América pronto pierda su estado de región libre de sarampión. El caso inicial probablemente ocurrió en la primera semana de julio de 2017, y de acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para perder el estado de eliminación es necesario que el virus circule más de un año. Aún hoy, la vacunación a partir de los 6 meses no estaría llegando a la población.
Vacunación en España
Si bien desde 2017 España entró a formar parte de los países en los que se ha eliminado el sarampión autóctono y cuenta con altas coberturas de vacunación, con 96,7% para la primera dosis (93% – 99,6 %,) y 94,7% para la segunda (88,1%, y 99,3 %), el país continúa enfrentando brotes frecuentes. En su caso, el origen no es Venezuela, sino casi todos los países de Europa que en 2017 declararon 14.451 casos (28 casos/millón de habitantes) con la mayor incidencia en menores de 1 año (367,2 casos/millón).
En julio del presente año, la Asociación Española de Pediatría emitió un comunicado alertando que en lactantes de 6 a 11 meses de edad que tengan necesidad de viajar, con estancias prolongadas en los países de mayor riesgo, antes debe valorarse la necesidad de recibir una dosis extra de vacuna triple vírica, preferentemente al menos 3 – 4 semanas antes del viaje. El documento aclara que la dosis de los 12 meses debe distanciarse al menos 4 semanas de la dosis extraordinaria aplicada con anterioridad.
En el caso de viajes cortos (el viaje de turismo estándar) no se precisaría, pero sí en caso de contactos accidentales con enfermos, y debe ser administrada en las primeras 72 horas. Si hubieran transcurrido más de 72 horas, y menos de 6 días desde la posible exposición, a los menores de 12 meses se les administrará inmunoglobulina polivalente, a dosis de 0,50 ml/kg, en lugar de la vacuna; 6 meses más tarde deben recibir la vacuna.
En el mismo sentido, ya desde octubre del año 2017, la OPS/OMS recomiendan que se aconseje a todo padre de lactantes mayores de 6 meses de edad, que al menos dos semanas antes de viajar a áreas donde se ha documentado la transmisión del virus apliquen la vacuna contra el sarampión y la rubéola, de preferencia la vacuna triple viral.
Este año Estados Unidos registró 91 casos, pero Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda la triple viral para los niños de 6 a 11 meses únicamente si van a viajar fuera del país. Caso contrario ocurre a partir del año.
Porque es tan importante?
El sarampión produce un fallecimiento por cada 3.000 casos, y una encefalitis por cada 1.000, que puede ser grave y dejar secuelas neurológicas. En uno de cada 100.000 casos, al cabo de unos años puede desarrollarse panencefalitis esclerosante subaguda.
Otras complicaciones consecuencia de la propia infección vírica o de una sobreinfección bacteriana incluyen: Otitis media, laringotraqueobronquitis, neumonía y diarrea, más frecuentes en niños pequeños. Los pacientes inmunodeprimidos tienen elevadas tasas de mortalidad.
Aunque los títulos de anticuerpos inducidos por la vacuna son inferiores a los que aparecen tras la enfermedad natural, se ha demostrado la persistencia de concentraciones protectoras durante muchos años, seguramente de por vida. Sin embargo, se estima que uno de los factores que contribuye a la situación actual es que los niños recibieron una protección menor y menos duradera de sus madres vacunadas, respecto a las que padecieron la enfermedad natural.
Dada la alta infectividad del sarampión, es suficiente una pequeña proporción de personas vulnerables para mantener el virus en circulación en poblaciones de cientos de miles de personas. Y como propone la Organización Mundial de la Salud (OMS), «debe aprovecharse cualquier coyuntura epidemiológica que implique al sarampión, a la rubéola, o a la parotiditis, para revisar el cumplimiento de la vacunación de los niños mayores de 2 – 3 años, actualizándola en caso necesario».
