Un nuevo estudio sobre el cribado cardiaco en adolescentes ingleses jugadores de fútbol identificó una tasa de mortalidad tres veces más alta que la antes estimada, generando elogios como un estudio trascendental, y al mismo tiempo reavivando las inquietudes en torno a que los programas de cribado no salvan vidas.
«Me temo que este estudio pudiera ser solo el argumento que la American Heart Association (AHA) requiere para afirmar que el cribado es una absoluta pérdida de tiempo, pero espero que sea percibido de manera algo diferente», comentó a Medscape el Dr. Sanjay Sharma, autor principal, de la St. George’s University of London, en Londres, Reino Unido.
Los datos demuestran por primera vez una incidencia de muerte cardiaca súbita (MCS) de 1 caso por 14.794 años-deportista, o 6,8 por 100.000 deportistas. Estudios previos han señalado una incidencia de 1 en 50.000, a uno 1 en 200.000.
«Estoy de acuerdo en que 1 en 14.700 no es tanto, pero es mucho más que 1 en 200.000, que señala la American Heart Association«, señaló.
«El segundo punto consiste en que de los 42 deportistas que realmente tuvieron trastornos graves, solo 3 manifestaron síntomas, es decir, 7%. Así que, si utilizamos las recomendaciones de la American Heart Association, pasaríamos por alto prácticamente a todos ellos».
La American Heart Association y el American College of Cardiology (ACC) recomiendan obtener los antecedentes familiares, realizar la exploración física, y otras partes de un cuestionario de 14 puntos del cribado para detectar cardiopatía congénita y genética en niños y personas jóvenes de 12 a 25 años de edad, pero también afirman que no se cuenta con suficiente evidencia que indique que la detección sistemática de deportistas u otros jóvenes, mediante electrocardiograma de 12 derivaciones, salve vidas.
Sin embargo, la English Football Association estableció como obligatorio el cribado cardiaco de todos los jugadores adolescentes desde el año 1997. A los 11.168 deportistas (media de edad de 16,4 años) del estudio se les efectuó detección desde 1996 hasta 2016 mediante un cuestionario de salud, exploración física, electrocardiograma de 12 derivaciones, y ecocardiografía, y los resultados los revisaba un cardiólogo con conocimiento de la adaptación cardiovascular en el deportista.
No obstante, durante un seguimiento de 118.351 años-persona hubo 23 fallecimientos, de los cuales 8 (35%) se debieron a enfermedad cardiovascular. Además, el resultado de la detección sistemática fue normal en 6 de las 8 muertes cardiacas súbitas, según el estudio publicado el 8 de julio en The New England Journal of Medicine.
«Efectivamente, de las 8 personas que fallecieron, 6 fueron normales en las detecciones sistemáticas, y no habríamos podido identificarlas, pero veamos los aspectos positivos», comenta el Dr. Sharma, que también es presidente del grupo de consenso de expertos en cardiología de la English Football Association.
Entre las 42 personas (0,38%) en las que se identificaron trastornos que podían causar muerte cardiaca súbita, 26 tenían un trazado electrocardiográfico de síndrome de Wolff-Parkinson-White, y pudieron someterse a ablación, 2 tenían arterias coronarias anómalas que pudieron operarse, y 2 personas presentaban anomalías graves que también se corrigieron quirúrgicamente.
«Así que 70% de los individuos que se identificaron y trataron volvió a practicar el deporte. Diagnosticamos miocardiopatía hipertrófica en 2 de las 42 personas que he mencionado, y les aconsejamos no competir, pero continuaron, y en consecuencia, fallecieron», puntualizó el especialista.
«Creo que estarán de acuerdo en que no es nada normal que fallezca un joven de 16 años».
En su comentario a Medscape, la Dra. Kimberly G. Harmon, University of Washington, Seattle, Estados Unidos, indicó: «Desde el punto de vista metodológico, este es el mejor estudio que se ha publicado sobre el tema. Es un estudio de referencia. Efectuaron cribado durante 20 años, realizaron detección a 11.000 deportistas, y pudieron efectuarles seguimiento para ver si fallecían».
«Uno de los puntos importantes es que el cribado una vez a los 16 años de edad no es suficiente. Esto realmente resalta la necesidad de la detección sistemática serial, pues a veces la miocardiopatía no se manifiesta hasta que las personas son mayores», expresó.
A consecuencia de resultados de datos como estos, la University of Washington ha modificado su normativa para el cribado de deportistas cada 2 años, comenzando cuando ingresan.
La English Football Association ha adoptado un paso similar, y «ahora efectuará cribado de jugadores una vez más a los 18, 20, y 25 años de edad», comenta el Dr. Sharma.
El presidente de la sección de Deportes y Ejercicio del American College of Cardiology, Dr. Matthew W. Martínez, del Lehigh Valley Health Network, en Lehigh, Estados Unidos, manifestó: «Este es el estudio más exhaustivo que hemos visto en términos de evaluación intensiva utilizando todas las modalidades, pero también demuestra cuán difícil es establecer un solo procedimiento completo para evaluar a los deportistas».
«Si se realiza un electrocardiograma, se van a omitir diagnósticos, e incluso cuando también se obtiene un ecocardiograma, este estudio confirma una vez más que se van a pasar por alto trastornos», señaló. «En este momento no pensaría que añadir un electrocardiograma o un ecocardiograma va a ser suficiente para modificar las guías actuales publicadas por la American Heart Association y el American College of Cardiology. No creo que este único estudio sea suficiente para modificar eso».
El Dr. Martínez puntualizó que las imágenes en el estudio fueron analizadas por expertos, resaltando la necesidad de más aleccionamiento en este campo, como el evento anual del American College of Cardiology: Care of the Athletic Heart.
«No creo que habrá un proceso de acreditación para el llamado ‘cardiólogo del deporte’, pero mantener un alto grado de conocimiento y comprensión va a ser un proceso constante para el asesor del deportista, lo mismo que para este. No se puede decir, ‘soy cardiólogo, puedo interpretar estos electrocardiogramas’, porque son diferentes».
En su comentario sobre el estudio, un reconocido detractor del cribado obligatorio en deportistas, el Dr. Benjamin Levine, University of Texas Southwestern Medical Center, en Dallas, Estados Unidos, indicó: «Esto es lo mejor a lo que se puede llegar, eso es importante».
«El punto principal es que no tengo idea de si los procedimientos que se realizaron ayudaron a alguien, y mi temor es que, si se utiliza esta clase de procedimiento de cribado para justificar el cribado obligatorio en todo Estados Unidos, se dañará a un gran número de personas», añadió.
«Las posibilidades de este alto nivel de atención de expertos y tratamiento serían difícil de realizar a gran escala en la población estadounidense», destacó.
¿Raro pero costoso?
La muerte cardiaca súbita a menudo se considera un suceso relativamente infrecuente, pero el Dr. Harmon argumenta que esto puede deberse a que los datos sobre incidencia en Estados Unidos son muy deficientes.
Datos de deportistas de la National Collegiate Athletic Association (NCAA), que figuran entre los mejores disponibles en Estados Unidos, muestran que las tasas de muerte cardiaca súbita en jugadores de básquetbol de la National Collegiate Athletic Association son compatibles con los de los jugadores de fútbol del Reino Unido. Un análisis de 10 años sobre muertes en la National Collegiate Athletic Association, realizado por el Dr. Harmon y sus colaboradores, también reveló que las tasas de muerte cardiaca súbita eran más altas en hombres que en mujeres, y en deportistas de raza negra, que en caucásicos.
«La incidencia de muerte cardiaca súbita en nuestros jugadores de fútbol caucásicos fue de 1 en 25.000, pero la incidencia de muerte cardiaca súbita en jugadores de raza negra fue de 1 en 4000, así que fue 6 tantos más elevada», señaló el Dr. Sharma.
«Dado que la población de raza negra solo constituía 5% de nuestros jugadores de fútbol, The New England Journal of Medicine realmente no quiso que nos enfocáramos en las diferencias étnicas, pero nos preocupa mucho esta estadística.
Queremos analizar más los patrones eléctricos cardiacos y de ejercicio del deportista de raza negra, que puedan identificar a los que tienen un riesgo particular de muerte súbita», puntualizó.
Uno de los argumentos más importantes en contra de cualquier clase de detección sistemática generalizada, más que dirigirse a poblaciones con alto riesgo, es el costo. Los investigadores estiman que el cribado de 11.168 deportistas tiene un costo de 3,8 millones de dólares, más 499.531 dólares en investigación adicional de 830 deportistas, para un gasto total de 4,3 millones de dólares.
El costo de identificar un trastorno cardiaco grave que pudiera causar muerte cardiaca súbita fue de 102.782 dólares por caso, y 16.167 dólares por caso para cualquier trastorno cardiaco.
«Si realmente analizáramos los años de vida ajustados por calidad, estoy seguro de que los estadounidenses gastarían más, pero nuestro gobierno está preparado para decir que invertirán 30.000 libras esterlinas por cada año de vida ajustado por calidad», informó el Dr. Sharma. «Por tanto, al intervenir en estos individuos (y les recordaré que tiene un costo de aproximadamente 102.000 dólares por caso que diagnosticamos) probablemente les restituimos 5 a 6 décadas de vida».
«Y cuando lo digo de esta manera, parece que es simple», puntualizó.
Cualquier cifra por debajo de 50.000 dólares por año de vida ajustado por calidad que se ahorre, generalmente se considera costo-efectivo en datos de salud pública, indicó el Dr. Harmon. Asimismo, argumentó que el uso de la anamnesis y la exploración física no es rentable para prevenir la muerte cardiaca súbita, y que se podrían tener ahorros utilizando el electrocardiograma solo, que tiene un costo de 33 dólares en el estudio, y que sería de aproximadamente 25 dólares, según las tarifas de Medicare.
«La tasa de resultados positivos falsos para electrocardiograma con las nuevas guías internacionales específicas para deportistas que se publicaron hace aproximadamente un año, es de cerca de 2%, lo cual es considerable para una prueba de cribado. La ecocardiografía reveló características que el electrocardiograma no hubiera encontrado, como anomalías de las arterias coronarias, y dilatación de la aorta, pero también reveló muchos aspectos no letales».
«Así que si esto se analizara desde un punto de vista exclusivamente de costo-efectividad, diría: ‘Olvídense de la anamnesis y la exploración física, solo hagan el electrocardiograma’», subrayó el médico.
«Creo que el examen físico del deportista, en mi particular opinión, tendría que efectuarse en el consultorio del médico de atención primaria, y se debería añadir un cribado cardiovascular al examen de chequeo del niño», añadió el Dr. Harmon.
El Dr. Levine estuvo de acuerdo en que «la anamnesis y la exploración física estándar que se realizan en Estados Unidos para aprobar que las personas participen en deportes, francamente es muy ineficiente», y añadió que «es difícil oponerse» al chequeo electrocardiográfico del niño exclusivamente para detectar enfermedades electrocardiacas.
Más adelante este año, el equipo de investigadores informará sobre un estudio recientemente realizado en escuelas del Norte de Texas, en el cual se aleatorizó a deportistas y a miembros de la banda musical, para que se sometieran a anamnesis o exploración física sola, o con electrocardiograma.
«No estoy recomendando que a todo niño en Estados Unidos se le efectúe un electrocardiograma, pero si el cribado con electrocardiogrma para detectar enfermedades electrocardiacas finalmente es obligatorio, o se impone a las familias estadounidenses, entonces no solo los deportistas se deben beneficiar de esto, sino todos los niños», concluyó el Dr. Levine.
